Krankenkasse

…wenn es um eine Adipositas-OP geht?

Das ist eine häufige Frage in der Sprechstunde und in den Facebook-Foren. Es ist inzwischen bekannt, dass man im Allgemeinen nicht darum herumkommt, vor einer Adipositas-Operation einen Antrag bei der Krankenkasse zu stellen. Erst wenn dieser genehmigt wird, wird der Chirurg einen Termin vergeben.

Krankenkasse XY ist nicht gleich Krankenkasse XY!

GenehmigungWenn jemand im Internet schreibt “Ich bin bei der Allgemeinen Dorfkrankenkasse und da gab es kein Problem!”, dann bedeutet das nicht, dass die Allgemeine Dorfkrankenkasse eine gute Krankenkasse ist, wenn es um die Genehmigung einer Operation geht. Zuerst einmal ist die Allgemeine Dorfkrankenkasse in Niedersachsen eine ganz andere Versicherung als, z. B. die Allgemeine Dorfkrankenkasse in Bremen. Die beiden Versicherungen haben ungefähr so viel mit einander gemeinsam wie ALDI und LIDL. Die arbeiten nicht zusammen und tauschen keine Informationen aus. Es gibt nur ein gemeinsames Marketing und vielleicht ein paar übergeordnete Richtlinien. Im Gegenteil: Geht es zum Beispiel um die Zuzahlung zur Ernährungsberatung, zahlt die eine Krankenkasse 87,- € für ein halbes Jahr und die andere im Nachbarbundesland, die den selben Namen trägt, 300,- €!

Wer entscheidet eigentlich?

Normalerweise entscheidet nicht die Krankenkasse darüber, ob eine solche Genehmigung erteilt wird. Die eingereichten Anträge werden an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergereicht. Dort sitzen Fachleute (Ärztinnen und Ärzte) die über diese Anträge entscheiden. Genau genommen entscheiden auch sie nicht über den Antrag, sie geben nur eine “gutachterliche Stellungnahme” zu dem Antrag ab. Die Krankenkassenmitarbeiter halten sich aber eigentlich immer an diese Stellungnahme, da sie selber ja nicht die Fachleute sind.

Ein Problem mit diesen Fachleuten ist, dass sie eigentlich nie wirklich “vom Fach” sind. Es sind Ärztinnen und Ärzte, die zwar mal Medizin studiert und auch mehr oder weniger lang in Krankenhäusern gearbeitet haben, aber nicht wirklich Fachleute für Adipositas, Diabetes oder Ernährungsmedizin sind. Daher halten auch diese Fachleute sich an Empfehlungen. Und diese Empfehlungen heißen “Begutachtungsleitfaden Adipositas-Chirurgie” und kommen vom MDS. MDS steht für “Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen”. Der MDS ist “eine medizinische und pflegefachliche Expertenorganisation” und berät die Krankenkassen.

Operationen pro 100000 Einwohner je BundeslandLange Rede, kurzer Sinn: Die Krankenkasse ist eigentlich egal, für die Genehmigung ist jemand anderes zuständig. Welcher MDK die Anträge begutachtet liegt am Wohnort des Versicherten, bzw. dem Ort der Krankenversicherung. Und da wird es interessant: Es ist bekannt, dass es große Unterschiede bei den Genehmigungen gibt, die vom jeweiligen Sitz der Versicherung abhängig ist. Versicherte in Bayern haben deutlich mehr Schwierigkeiten, einen Antrag genehmigt zu bekommen, als z. B. in Niedersachsen. In welchen Bundesländern die meisten bariatrischen Operationen durchgeführt werden, kann man anhand des “Weißbuch Adipositas” feststellen (siehe Grafik).

Wie habe ich die besten Chancen, dass mein Antrag genehmigt wird?

Als erstes sollte man sich mit einem nahegelegenen Adipositas-Zentrum in Verbindung setzen. Hier wird einem bei der Antragstellung geholfen und hier weiß man am besten, was der örtliche MDK erwartet. Auch kann es sein, dass man bei einigen Anforderungen gar nicht weiß, wie man die erfüllen soll (“Ausschluss endokrinologische Ursache?”). Im Adipositaszentrum bekommt man Tipps, Checklisten und Adressen.

Geht es auch ohne Antrag?

Manche Zentren verzichten inzwischen darauf, einen Antrag bei der Krankenkasse zu stellen. Das passiert insbesondere in den Gegenden, in denen Anträge ohne gute Begründung und trotz Erfüllung aller Voraussetzungen immer wieder abgelehnt werden. Aber das bedeutet nicht, dass man auf die Vorbereitung verzichten kann. Die Anforderungen dieser Zentren sind dieselben, wie bei allen anderen. Und damit es sich diese Zentren nicht mit den Krankenkassen verderben, achten sie besonders darauf, dass alles korrekt abläuft.

Und wenn ich selber bezahle?

Keine gute Idee: Auch, wenn Sie es sich leisten können, bis zu 12.000 € für die Operation zu bezahlen, stehen Sie hinterher alleine da, wenn es Komplikationen gibt. Diese sind zwar sehr selten, können aber im Extremfall mehrere hundert tausend Euro kosten. Das bezahlt dann keine Krankenkasse. Auch bei Folgebehandlungen, wie Wiederherstellungsoperationen, braucht man dann bei der Krankenkasse gar nicht erst anzufragen.

Zusammenfassung

Ein Krankenkassenwechsel ist nicht sinnvoll, wenn man eine Genehmigung für eine Adipositas-OP haben möchte. Reden Sie zuerst mit “Ihrem” Adipositaszentrum. Das sollte in der Nähe Ihres Wohnortes liegen, denn dann kennt man dort den für Sie zuständigen MDK und kann Sie optimal durch die Antragsstellung führen.

Photo by Raquel Martínez on Unsplash

 

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