Antrag ABGELEHNT

Was mache ich, wenn mein Antrag abgelehnt wird?

Monatelange Vorbereitung und dann das: Die Krankenkasse lehnt die Kostenübernahme für eine Adipositas-OP ab! Was sind die nächsten Schritte und welche Aussichten hat ein Widerspruch?

Wenn Post von der Krankenkasse kommt, kann es sein, dass diese nicht mit den Worten “Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können…” beginnt. Wenn das so ist, dann ist es wichtig zu wissen, welche Rechte man hat und was die nächsten Schritte sind.

Wie verhindere ich es, dass mein Antrag abgelehnt wird?

Stellen Sie den Antrag mit der Hilfe von Profis. Suchen Sie sich ein Adipositaszentrum in Ihrer Nähe und lassen Sie sich dort beraten, bevor Sie den Antrag stellen. In den meisten Fällen bekommen Sie dort eine Checkliste, die Sie abarbeiten können. Und Ihre Unterlagen werden überprüft, bevor Sie sie bei der Krankenkasse abgeben. Insbesondere wird überprüft, ob Sie auch die Voraussetzungen erfüllen, die in den Leitlinien definiert sind.

Wie lange dauert die Entscheidung?

Die Krankenkassen müssen innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden. Es sei denn, der MDK wird eingeschaltet, dann darf die Entscheidung auch fünf Wochen dauern. Grundsätzlich gilt der Antrag als genehmigt, wenn die Fristen von Seiten der Krankenkasse nicht eingehalten werden. Aber Vorsicht: Wenn die Kasse die längere Bearbeitung begründen kann, dann darf es auch mal länger dauern. Eine Begründung wäre zum Beispiel, dass der Leistungsberechtigte Rückfragen nur verzögert beantwortet oder eine fehlende Kooperationsbereitschaft zeigt.

Und wenn dann doch eine Ablehnung kommt?

Als erstes gilt es, Ruhe zu bewahren. Lesen Sie sich den Brief genau durch. Steht da wirklich drin, dass die Kostenübernahme abgelehnt wird? Oft kommt es vor, dass die Krankenkasse Nachfragen hat, weil Dokumente oder Atteste fehlen. Auch wenn so etwas drin steht wie “Es wurde kein Nachweis erbracht, dass…”, kann es sein, dass Sie vergessen haben, einen entsprechenden Bescheid bei zu legen. Wenn etwas fehlt, dann können diese Unterlagen in der Regel nachgereicht werden.

Was ist, wenn keine Begründung gegeben wird?

Sie haben ein Recht, die Begründung zu erfahren. Fordern Sie das Gutachten des MDK ab. Der MDK ist der “Medizinische Dienst der Krankenversicherungen” und erstellt ein sogenanntes “sozialmedizinisches Gutachten” auf dessen Basis die Krankenkasse entscheidet. Dieses Gutachten können Sie abfordern. In diesem Gutachten finden Sie die genaue Begründung für die Ablehnung. Diese Begründung stellt eine hervorragende Vorlage für den Widerspruch dar: Entweder kann man so etwas schreiben wie: “Die Behauptung des Gutachters, es sei kein Nachweis einer mindestens sechsmonatigen Ernährungstherapie erfolgt, ist unzutreffend. Ein entsprechender Behandlungsbericht wurde mit den Unterlagen eingereicht.”, oder man holt das eine oder andere einfach nach. Zum Beispiel kann es sein, dass man vergessen hat, ein Bewegungstagebuch zu führen. Wenn das Nachholen etwas länger dauert, dann kann man den Antrag einfach zurückziehen und neu stellen, wenn alles fertig ist. Und wichtig: Man muss nicht alles noch mal von vorne beginnen, wenn ein Antrag einmal abgelehnt worden ist. Die Ernährungsberatung ist zum Beispiel noch mindestens zwei Jahre für einen neuen Antrag verwendbar.

Legen Sie Widerspruch ein!

Abgelehnt

Um einen Widerspruch einzulegen reicht es zunächst dies innerhalb von vier Wochen Formlos zu machen. Ein Brief oder ein Fax mit den Worten “Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid vom XXX ein. Eine Begründung folgt.” genügt. Damit haben Sie die Frist gewahrt und Zeit gewonnen, weitere Unterlagen zu besorgen.

Als nächstes nehmen Sie Kontakt mit Ihrem Adipositaszentrum auf. Hier weiß man am besten, wie ein solcher Widerspruch begründet werden kann. Legen Sie dort die Ablehnung vor. Normalerweise bekommen Sie dort auch eine gut formulierte Begründung für den Widerspruch, die Sie dann bei der Krankenkasse einreichen können. Oder Sie bekommen Tipps, was Sie machen können, um doch noch die Genehmigung zu bekommen. 

Operation ohne Antrag

Mehr und mehr Adipositaszentren gehen dazu über, keine Anträge mehr zu stellen. Wenn alle Voraussetzungen erfüllt werden und das auch gut dokumentiert ist, dann operieren diese Zentren und nehmen das Risiko auf sich, im Nachhinein vor Gericht um die Kostenerstattung kämpfen zu müssen. Fragen Sie in Ihrem Zentrum nach, wie das Thema Antrag dort gehandhabt wird.
Viele Zentren haben aber auch so gute Erfahrungen mit “ihren” Krankenkassen gemacht, dass sie es sich nicht mit denen verderben wollen und weiterhin Anträge stellen. Die wissen dann aber auch, dass das Risiko einer Ablehnung des Antrags sehr gering ist. Auch das ist ein Grund dafür, dass es sinnvoll ist, sich an ein Adipositaszentrum in der Nähre Ihres Wohnortes zu wenden. Die kennen dann auch Ihre Krankenkasse und den zuständigen MDK gut und wissen, wie die Chancen sind. Oft haben die Zentren sogar die Telefonnummern der Gutachter des MDK zur Hand und können direkte Rücksprache halten.

Und was ist mit Klagen?

Soll man gegen eine Ablehnung klagen?

Eine Klage sollte immer der allerletzte Weg sein. Zum einen kann der Klageweg sehr teuer werden und zum anderen kann es sehr lagen dauern, bis die Gerichte entschieden haben. Und dann ist es nicht einmal sicher, dass Sie Recht bekommen. Erkundigen Sie sich doch lieber, ob es in Ihrer Gegend nicht ein Adipositaszentrum gibt, dass auch ohne Kostenübernahme operiert? Wenn Sie da nicht fündig werden und auch nach Beratung mit Ihrem Adipositaszentrum keinen anderen Ausweg mehr wissen, als die Gerichte anzurufen, dann besorgen Sie sich einen Anwalt, der sich mit dem Thema auskennt.

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